Plano de saúde negou cobertura? Veja o que diz a lei e o que fazer

O médico pediu um exame, uma cirurgia ou um tratamento e o plano de saúde respondeu que “não tem cobertura”. Ou, pior, não respondeu nada. Essa é uma das reclamações mais comuns de consumidores no Brasil, e as regras mudaram nos últimos anos a favor de quem paga o plano. Veja o que diz a lei e o que fazer.

O plano precisa explicar a negativa por escrito

Desde 1º de julho de 2025, com a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, a operadora deve informar por escrito o motivo de qualquer negativa de procedimento, mesmo que você não peça. O documento tem que ficar disponível em formato que possa ser impresso, e você deve ser informado de onde encontrá-lo.

Essa negativa por escrito é muito importante: é a principal prova de que o plano recusou o atendimento.

Prazos para o plano responder

Pela mesma norma, a resposta definitiva (autorização ou negativa) ao pedido deve sair:

• Imediatamente, em casos de urgência e emergência;
• Em até 10 dias úteis, para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas;
• Em até 5 dias úteis, nos demais casos.

“Não está no rol da ANS” ainda é motivo para negar?

Nem sempre. O rol da ANS é a lista básica de procedimentos que os planos devem cobrir. A Lei nº 14.454/2022 passou a permitir a cobertura de tratamentos fora dessa lista em certas condições. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal (STF) fixou critérios que precisam estar presentes ao mesmo tempo:

• prescrição por médico ou dentista habilitado;
• a ANS não ter negado expressamente a inclusão do tratamento, nem ter análise pendente sobre ele;
• não existir alternativa adequada já prevista no rol;
• comprovação científica de eficácia e segurança, baseada em evidências científicas de alto nível;
• registro na Anvisa, quando exigido.

O STF também exige que o pedido tenha sido feito antes à operadora. Na prática, um pedido formal e um relatório médico bem fundamentado fazem toda a diferença.

Urgência e emergência têm regra própria

Pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), o atendimento de urgência e emergência é obrigatório, e a carência máxima nesses casos é de 24 horas após a contratação. Negar atendimento de emergência alegando carência longa costuma ser considerado abusivo.

Reajuste abusivo e cancelamento do plano

Outras situações frequentes são o aumento muito acima do esperado na mensalidade, inclusive na mudança de faixa etária, e o cancelamento do contrato sem aviso. Os planos individuais têm o reajuste anual limitado pela ANS, e os coletivos devem seguir o contrato e a boa-fé. Cada caso precisa ser analisado com o contrato e os boletos em mãos.

O que fazer, passo a passo

1. Peça ao médico um relatório detalhado: diagnóstico, tratamento indicado, por que ele é necessário e se há urgência.
2. Faça o pedido formal ao plano e anote o número de protocolo.
3. Exija a negativa por escrito, se ela não chegar.
4. Registre reclamação na ANS (Disque ANS 0800 701 9656 ou pelo site da ANS). A operadora é notificada a resolver.
5. Em caso de urgência ou se não houver solução, procure orientação jurídica. Nesses casos é possível pedir à Justiça uma decisão rápida (liminar).

Perguntas frequentes

Paguei o procedimento do meu bolso. Posso pedir o reembolso?
Se a negativa for considerada indevida, é possível pedir o ressarcimento. Guarde notas fiscais, recibos e a negativa por escrito.

O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
As regras da ANS mudaram e, para várias terapias, não há mais limite de sessões. Vale verificar o seu caso específico.

Se o seu plano de saúde negou cobertura, reajustou demais ou cancelou o contrato, conheça o escritório Gabriel Alcoforado Advocacia, que atua em Direito do Consumidor com atendimento online.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise individual de cada caso.